关于印发大庆市2024-2027年失能老年人“健康管家”行动实施方案的通知

各县（区）卫生健康局：

为全面落实健康龙江行动（2019-2030年）目标任务，扎实推进健康老龄化“十四五”规划实施，聚焦老年人在卫生健康领域“急难愁盼”问题，精准对接失能老年人健康服务需求，按照黑龙江省卫生健康委员会、黑龙江省中医药管理局联合制发的《黑龙江省2024-2027年失能老年人“健康管家”行动实施方案》要求，市卫生健康研究制定了《大庆市2024-2027年失能老年人“健康管家”行动实施方案》,现印给你们，请结合实际抓好落实。

大庆市卫生健康委员会

 2024年10月10日    

    大庆市2024-2027年失能老年人

  “健康管家”行动实施方案

为宣传贯彻省委十三届六中全会精神，全面落实健康龙江行动（2019-2030年）目标任务，扎实推进健康老龄化“十四五”规划实施，聚焦老年人在卫生健康领域“急难愁盼”问题，精准对接失能老年人健康服务需求，有效维护失能老年人健康权益，不断提升失能老年人健康获得感、幸福感，特制定本实施方案。

一、工作目标

为全市65岁及以上失能老年人提供健康服务和健康咨询，指导转诊转介，提升失能老年人生活质量。年度服务人数可参考各县（区）上一年度评估失能并接受健康服务的65岁及以上老年人人数确定，且年度服务人数需逐年递增。

二、服务对象

重点为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。

三、服务主体

服务主体原则为承担基本公共卫生服务项目的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、医养结合机构中的医疗机构等。具备服务能力的二级及以下医院、护理院（中心、站）、康复医疗机构自愿参与。

四、服务内容

（一）开展健康服务。使用老年人能力评估标准表，从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，对辖区内提出申请的失能老年人上门进行健康状况评估和失能等级评估，每年为失能老年人提供1次生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等服务。（具体内容见附件5）

（二）开展医养结合服务。可结合老年健康与医养结合服务项目上门为失能老年人提供2次医养结合服务，项目包括血压测量、末梢血血糖监测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。（具体内容见附件5）

（三）开通老年健康服务咨询热线。承担基本公共卫生服务项目的医疗卫生机构通过公布热线电话、预留微信等方式，定期主动联系失能老年人或其照护者，了解失能老年人健康状况及健康服务需求、免费推送有针对性的健康信息、并对提出的健康咨询及时解答。

（四）指导转诊转介。向需要入院治疗或转诊的失能老年人提供入院就诊或转诊建议。向需要转入医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议。

五、行动安排

（一）启动部署阶段（2024年10月10日前）。市卫生健康委印发行动实施方案，进行工作部署。

（二）推进实施阶段（2024年10月至2027年9月）。各级卫生健康行政部门按年度推进实施行动，加强业务指导，各县（区）每季度末报送一次失能老年人健康服务人数，注意发掘先进做法和典型经验报送市卫生健康委，并以适当方式宣传推广。

（三）总结评估阶段（2027年10月至2027年12月）。各县（区）卫生健康局对行动进行全面总结评估，宣传推广典型经验。

六、行动流程

凡愿意接受免费上门健康服务的失能老年人，由本人或其监护人向居住地村（社区）提出申请（附件1）,村（社区）进行初审后，报当地基层医疗卫生机构评估同意后开展上门健康服务，并将相关服务信息及时录入黑龙江省基层医疗卫生机构管理信息系统，年底工作考核以该信息系统上的数据为准。

（一）明确目标任务。各县（区）要及时启动该项工作，组织相关基层医疗卫生机构负责人、相关工作人员开展项目培训。县（区）卫生健康行政部门要加强宣传，及时做好任务分配，指定具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康管家”行动。

（二）确定服务对象。基层医疗卫生机构根据县（区）卫生健康行政部门下达的任务数量，及时确定所管辖区内失能老年人服务对象，并指定相关工作人员开展上门健康服务。

（三）开展上门服务。2024年10月中旬，全面启动此项工作。每年12月底前，全面完成本年度失能老年人上门健康服务的任务目标，并开展绩效评价。

七、工作要求

（一）强化组织实施。各县（区）卫生健康局具体部署并指导所属各级各类医疗卫生机构尤其是基层医疗卫生机构完成好该项工作，定期评估工作绩效，及时协调帮助解决有关困难。相关医疗卫生机构具体负责落实各项工作内容，并将辖区内65岁及以上失能老年人提供的健康服务工作有关数据及时录入黑龙江省基层医疗卫生机构管理信息系统。

（二）落实经费保障。基本公共卫生服务项目中央和省级补助资金中下达的“老年健康与医养结合服务”项目资金，可用于支持开展为65岁及以上失能老年人“健康管家”行动。资金使用对象为基层医疗卫生机构，资金使用范围包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费。同时鼓励各县（区）多方筹措资金支持开展失能老年人健康服务行动，推动将失能老年人健康服务行动纳入当地民生实事。

（三）加强工作培训与督导。各县（区）组织好相关业务培训，提高基层医疗卫生机构在开展本项业务中的专业技能，帮助提升服务水平和相关数据收集、录入、更新等能力。市卫生健康委将加强工作督导，有序调度各县（区）工作实施进展情况并适时进行通报。

（四）健全工作制度。各服务医疗卫生机构应至少安排2名工作人员一同上门服务，所派人员要严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。各服务医疗卫生机构根据需要为上门服务人员购买第三方责任险、意外险等。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属等在场，依法保障失能老年人合法权益。

市卫生健康委医政与药政科联系人：刘楠，电话：0459-4663799，邮箱：daqinglaoling@163.com。

市卫生健康委中医科联系人：徐明珠，电话：0459-4663610，

邮箱：dqswsjzyk@163.com。

附件：1.黑龙江省失能老年人上门健康服务申请表  （略）

2.老年人能力评估标准表（试行）（略） 

3.老年综合征罹患情况（试行）（略）

4.失能老年人健康评估和健康服务记录表（试行）

（略）

5.失能老年人健康服务内容（试行）（略）